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泰康人寿保险股份有限公司湛江中心支公司与林连荣意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

泰康人寿保险股份有限公司湛江中心支公司与林连荣意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

广东省湛江市中级人民法院民事案件 
2014)湛中法民二终字第51 

关联公司:

泰康人寿保险股份有限公司湛江中心支公司湛江湛之旅旅行社有限公司太平财产保险有限公司广东分公司云南省国际旅行社

关联律所:

广东君厚律师事务所广东博格律师事务所广东汉基律师事务所

广东省湛江市中级人民法院
民事判决书

广东省湛江市中级人民法院

2014)湛中法民二终字第51

上诉人(原审被告):泰康人寿保险股份有限公司湛江中心支公司,住所地:湛江经济技术开发区绿华路12号锦绣华景综合楼(锦绣银座)一层A5单元、二层B2单元。

法定代表人:恽英中,该公司总经理。

委托代理人:周庆元,广东君厚律师事务所律师。特别授权。

被上诉人(原审原告):林连荣,女,1976613日出生,汉族,住雷州市南兴镇人民大道125号。

委托代理人:林兆杰,广东博格律师事务所律师。

原审第三人:湛江湛之旅旅行社有限公司,住所地:湛江市赤坎区百园路54号。

法定代表人:黄国立,该公司总经理。

委托代理人:周汉基,广东汉基律师事务所律师。特别授权。

上诉人泰康人寿保险股份有限公司湛江中心支公司(以下简称泰康人保湛江公司)因与被上诉人林连荣及原审第三人湛江湛之旅旅行社有限公司(以下简称湛之旅公司)意外伤害保险合同纠纷一案,不服湛江经济技术开发区人民法院(2013)湛开法民一初字第186号民事判决,向本院提起上诉。本院于2014213日立案受理后,依法组成由审判员陈志韧担任审判长,审判员梁旗、代理审判员吴春蕾参加的合议庭对本案进行了审理,书记员李军担任记录。上诉人泰康人保湛江公司的委托代理人周庆元,被上诉人林连荣的委托代理人林兆杰,原审第三人湛之旅公司的委托代理人周汉基到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

2013827日,林连荣起诉至湛江经济技术开发区人民法院称:2010921日,雷州市南兴中学(以下简称南兴中学)代表其学校的26名教师(包括陈智明在内)与湛之旅公司订立《广东省国内旅游组团合同》,约定由湛之旅公司组织南兴中学的26名教师前往九乡、昆明、大理、丽江双卧七天游;湛之旅公司应当为南兴中学教师提供保障人身、财物安全需要及符合国家和行业标准的服务,对可预知危及南兴中学教师人身、财物安全的项目和须注意的问题,应当事前向南兴中学教师作出真实说明和明确警示,并采取防止危害发生的必要措施。未经南兴中学教师书面同意,湛之旅公司不得擅自增加合同约定之外的项目(包括景点、购物点、风味小吃、收费娱乐项目等)。合同还约定湛之旅公司不派全陪,行程表作为合同的组成部分等条款。行程表中还特别注明赠送南兴中学教师每人旅行责任保险和10万元个人旅游意外保险及精美旅行袋、帽一套。

合同订立后,湛之旅公司向太平财产保险有限公司广东分公司购买了南兴中学26名教师每人40万元人身伤亡责任保险,并向泰康人保湛江公司购买了每人10万元的旅游意外伤害保险。之后,湛之旅公司即组织南兴中学的26名教师(包括陈智明在内)于20101011130分前往云南旅游。20101037时,该旅游团队从云南楚雄前往丽江。途中,云南省国际旅行社(受委托方)的地陪导游在未征得旅游者书面同意的情况下,擅自安排该团队自费增加边陲古寨的景点,当晚入住丽江古城天雨楼客栈。次日凌晨,南兴中学教师苏山发现同房的陈智明不省人事立即报警并呼救。救护人员经过30分钟抢救后宣布陈智明抢救无效死亡。泰康人保湛江公司委托云南正大法医司法鉴定中心(以下简称正大司鉴中心)对陈智明尸体进行鉴定,得出结论为:陈智明的死亡原因系高原肺水肿导致急性呼吸循环衰竭死亡;其劳累、急性上呼吸感染为发生高原肺水肿的诱发因素。我是陈智明的妻子,陈昱丞是其儿子,李淑连是其母亲,我三人与泰康人保湛江公司签订一份《受益人约定书》,约定我享有陈智明10万元个人旅游意外保险100%的受益份额。现向法院提起诉讼,请求判令:泰康人保湛江公司依法赔付旅游意外保险金10万元;2、本案诉讼费用由泰康人保湛江公司负担。

泰康人保湛江公司在原审时答辩称:陈智明身故不属于其与我司之间的旅游意外伤害保险中所约定的保险金支付范畴。按照《旅游意外保险(B)条款》名词释义中对意外伤害的界定,意外伤害必须符合外来的突然的非本意的非疾病的的四大基本要素。陈智明的高原肺水肿是急性上呼吸道感染而诱发的,而不是其进入高原地区后高海拔状态由于氧气浓度降低出现的高山症(或高地综合症、高山反应)而发展成为高原肺水肿,以致出现急性呼吸循环衰竭(死亡)。急性上呼吸道感染属于其本身的疾病,不具备外来的。另有关医学文献已证明高原反应为一种疾病,本案也不具备非疾病条件,不符合意外伤害构成要件,林连荣要求给付意外伤害保险赔偿金没有事实和法律依据,请求驳回其诉讼请求。

湛之旅公司在原审时陈述称:林连荣的起诉基本符合事实,没有任何证据证明陈智明的死亡属于自杀和疾病,即使它是高原气压低、人体缺氧的高山病,但这属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,这构成由于意外原因造成陈智明死亡。高山病不属于保险公司的免责范围,泰康人保湛江公司应当按照约定向陈智明亲属赔付保险金,我司无赔付义务。

湛江经济技术开发区人民法院经审理查明:2010921日,南兴中学代表其学校的26名教师(包括陈智明在内)与湛之旅公司订立《广东省国内旅游组团合同》,约定由湛之旅公司组织南兴中学的26名教师前往九乡、昆明、大理、丽江双卧七天游;湛之旅公司应当为南兴中学教师提供保障人身、财物安全需要及符合国家和行业标准的服务,对可预知危及南兴中学教师人身、财物安全的项目和须注意的问题,应当事前向南兴中学教师作出真实说明和明确警示,并采取防止危害发生的必要措施。未经南兴中学教师书面同意,湛之旅公司不得擅自增加合同约定之外的项目(包括景点、购物点、风味小吃、收费娱乐项目等)。合同还约定湛之旅公司不派全陪,行程表作为合同的组成部分等条款。行程表中还特别注明赠送南兴中学教师每人旅行责任保险和10万元个人旅游意外保险及精美旅行袋、帽一套。

合同订立后,湛之旅公司向泰康人保湛江公司购买了南兴中学26名教师每人10万元的旅游意外伤害保险。之后,湛之旅公司即组织南兴中学的26名教师(包括陈智明在内)于20101011130分前往云南旅游。20101037时,该旅游团队从云南楚雄前往丽江。途中,云南省国际旅行社(受委托方)的地陪导游在未征得旅游者书面同意的情况下,擅自安排该团队自费增加边陲古寨的景点,当晚入住丽江古城天雨楼客栈。次日凌晨,南兴中学教师苏山发现同房的陈智明不省人事立即报警并呼救。救护人员经过30分钟抢救后宣布陈智明抢救无效死亡。泰康人保湛江公司委托正大司鉴中心对陈智明尸体进行鉴定,得出结论为:陈智明的死亡原因系高原肺水肿导致急性呼吸循环衰竭死亡;其劳累、急性上呼吸感染为发生高原肺水肿的诱发因素。

再查明:陈智明系南兴中学教师,与林连荣是夫妻关系,陈昱丞是其儿子,李淑连是其母亲。2010118日,陈昱丞、李淑连、林连荣与泰康人保湛江公司签订一份《受益人约定书》,约定林连荣享有陈智明10万元个人旅游意外保险100%的受益份额。

湛江经济技术开发区人民法院经审理认为:本案属于意外伤害保险合同纠纷。湛之旅公司在泰康人保湛江公司为陈智明投保旅游意外保险,保险期限自2010101日至2010107日,保额为10万元,该保险合同合法有效。陈智明于2010104日在保险期限内因旅游时发生高原肺水肿导致急性呼吸循环衰竭死亡。2010118日,陈智明的直系亲属陈昱丞、李淑连、林连荣与泰康人保湛江公司签订的《受益人约定书》约定林连荣为受益人,该约定无违反法律法规的强制性规定,依法确认《受益人约定书》合法有效,认定林连荣为本案的唯一受益人。本案争议的焦点为陈智明因高原肺水肿导致死亡是否属于该意外伤害保险合同的保险范围。根据该保险合同中《旅游意外伤害保险补充协议》第五条保险责任的约定,被保险人旅行中因遭受意外伤害并自遭受意外伤害之日起180天内死亡,给付意外伤害保险金额,该被保险人的保险责任终止。在该补充协议第七条除外责任以及旅游意外伤害保险(B)条款第十三条责任免除约定了二十二项免责情形,而陈智明突发高原肺水肿的情形并无在约定免责情形之列。泰康人保湛江公司关于陈智明高原肺水肿导致死亡不属于意外伤害的辩解完全是其单方对意外伤害名词的理解,没有任何具体合同条款予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以理解。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对于意外伤害的定义和范围,双方存在争议,保险合同中亦未明确将高原肺水肿排除于保险范围,故应当作出有利于受益人即原告的解释。因此,对于泰康人保湛江公司的辩解,不予采纳。林连荣请求泰康人保湛江公司赔付意外保险金10万元,符合法律规定,予以支持。

综上所述,原审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条的规定,判决:限泰康人寿保险股份有限公司湛江中心支公司自判决发生法律效力之日起十日内赔付林连荣意外伤害保险金10万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元,由泰康人寿保险股份有限公司湛江中心支公司负担。

泰康人保湛江公司不服湛江经济技术开发区人民法院的上述民事判决,向本院提起上诉称:1、原审认为高原肺水肿就属于保险责任范围,以保险合同免责情形没有排除而倒推某项事故属于保险范围,是在对保险范围的无限扩大,属于对保险范围的错误理解和运用。保险责任范围属于保险人根据保险合同约定应当承担的保险责任范畴。免责情形是指在保险责任范围内可以免除保险人责任的事项。免责情形与保险责任范围在逻辑上属于包含关系,即只有在保险责任范围内发生的事故才有可能谈保险责任免除,不在保险责任范围之内根本就没有保险责任免除之说。另外,免责情形没有排除部分并不一定就是保险责任范围。

2、按照我司与湛之旅公司之间所签署的保险合同以及《旅游意外伤害保险补充条款》第五条保险责任的约定,我司应承担的保险责任范围为6项,其中与本案可能有关的为1被保险人旅行中遭受意外伤害并自遭受意外伤害之日起180日内死亡,给付意外伤害保险金额,该被保险人的保险责任终止。这里所约定的是被保险人在旅行中遭受意外伤害死亡。该补充条款与主合同《旅游意外保险(B)条款》第五条保险责任约定是一致的。关于意外伤害的定义,保险条款中名词释义有具体的界定,意外伤害,是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。除此之外,被保险人所遭受的任何伤害都不属于本次保险合同意外伤害保险责任范围。本案陈智明死亡原因是急性呼吸循环衰竭(死亡),急性上呼吸道感染属于其本身的疾病,高原肺水肿是受急性上呼吸道感染而诱发,而不是其进入高原地区后在高海拔状态由于氧气浓度降低出现的高山症(或高地综合症、高山反应)而发展成为高原肺水肿。急性上呼吸道感染属于其本身的疾病,不具备意外伤害外来的条件。医学文献已证明高原反应也为一种疾病,本案也不具备非疾病条件,不符合保险条款中意外伤害构成要件,故陈智明的死亡不在本案保险合同约定的保险责任范畴之内。

3、《保险法》第三十条保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。的规定,明确了保险合同的疑义利益解释原则前提是合同条款本身有两种以上解释,而不是当事人双方基于个人的目的或意愿对合同条款有二种以上的说法。本案意外伤害名词解释定义是唯一,不存在任何歧义和疑义,不应当适用疑义利益解释原则。原审适用格式条款疑义利益解释原则对本案进行判决属于法律适用错误。

综上,原审法院判决我司承担意外伤害保险金给付责任属于事实认定和法律适用上的错误。为此,请求二审依法撤销原审判决,驳回林连荣的诉讼请求。

针对泰康人保湛江公司的上诉请求及理由,林连荣答辩称:1、原审认定事实清楚。湛之旅公司为陈智明购买的旅游意外保险合法有效。陈智明的死亡属于意外保险合同的保险范围,泰康人保湛江公司应给予赔偿。陈智明的死亡属于意外伤害,不属免责条款。2、原审适用《保险法》第三十条处理本案正确。请求二审维持原审判决。

湛之旅公司在二审陈述称:泰康人保湛江公司的上诉请求及理由没有事实和法律依据。请求二审维持原审判决。

二审诉讼期间,当事人均没有提供新证据。

本院经审理,对原审法院查明的事实予以确认。

本院认为:本案是受害人陈智明的遗孀林连荣与泰康人保湛江公司因意外伤害保险金理赔问题而引发的争议,故案由定性为意外伤害保险合同纠纷正确。根据当事人在二审中的上诉、答辩理由,本案争议的焦点问题:受害人陈智明是否属于意外伤害死亡及泰康人保湛江公司是否应向林连荣支付意外伤害保险金。

在本案中,湛之旅公司为陈智明等人前往昆明等地旅游而向泰康人保湛江公司投保的旅游意外保险,合法有效。陈智明在该合同的有效期内因旅游发生高原肺水肿导致急性呼吸循环衰竭死亡。高原地区的特点为气压低,易导致人体缺氧。陈智明事前身体并没有出现异常,不可能预料到肯定会得急性高原病,也不可能预料到自己会因高山症导致死亡的后果,因此,其所受到的是自然伤害,构成保险合同所约定的意外事故,属于意外伤害死亡。且泰康人保湛江公司在事后亦与陈智明的直系亲属签订了《受益人约定书》,约定林连荣享有陈智明10万元个人意外保险100%的受益份额,故泰康人保湛江公司有义务按约定向林连荣支付保险金。原审根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定,判令泰康人保湛江公司赔付林连荣意外伤害保险金10万元,并无不当。泰康人保湛江公司的上诉理由缺乏事实和法律依据,本院不予支持。

综上所述,原审判决认定事实清楚,适用法律正确,实体处理恰当,审判程序合法,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费1150元,由上诉人泰康人寿保险股份有限公司湛江中心支公司承担。

本判决为终审判决。

审 判 长  陈志韧

审 判 员  梁 旗

代理审判员  吴春蕾

二〇一四年四月十五日

书 记 员  李 军

附:相关法律规定

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:

(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;


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